RESISTENCIA DEL ESMALTE A LA DISOLUCIÓN ÁCIDA Y SU CORRELACIÓN CON LA CARIES DENTAL*
* Trabajo presentado en el V Congreso Nacional de Salud Pública, realizado en enero de 1994 en el Instituto Nacional de Salud Pública, Cuernavaca, México. El proyecto de investigación fue aprobado en 1993.
TERESA LEONOR SANCHEZ-PEREZ, C.D.(1) LAURA PATRICIA SAENZ-MARTINEZ, C.D.(1) MARIA EUGENIA GOMEZ-LOPEZ, COR. C.D.(2) JAVIER PEREZ-QUIROZ,† CAP. 1ERO., C.D.(3)
(1) Profesor Titular de la Carrera de Estomatología, Departamento de Atención a la Salud. Area de Investigación en Ciencias Clínicas. Universidad Autónoma Metropolitana Unidad Xochimilco, México. (2) Jefe de la Sección de Estomatología del Hospital Central Militar, Secretaría de la Defensa Nacional (HCM, SEDENA), México. (3) Adjunto al Servicio de Cirugía Máxilo-Facial, HCM, SEDENA (q.e.p.d.).
Resumen
La resistencia del esmalte a la disolución ácida es un factor que influye en la susceptibilidad a la caries. Los propósitos del presente estudio fueron determinar la resistencia del esmalte a la disolución ácida a través de la técnica colorimétrica (RM) y correlacionar los datos obtenidos con la prevalencia de caries. Se seleccionaron 271 niños entre los siete y nueve años de edad, con los incisivos centrales superiores permanentes erupcionados, y se les realizó el registro de los índices CPO-D y CEO-D y la prueba de resistencia del esmalte RM a través de un muestreo probabilístico de conveniencia en dos delegaciones, (seis escuelas públicas del Distrito Federal). De la muestra el 56.4%, registró esmalte muy resistente, el 27.3% esmalte menos resistente y el 16.2% poco resistente. El 57.9% se encontró libre de caries en la dentición permanente y el 10% en la dentición temporal; el promedio del índice CPO-D fue de 0.93 ± 1.34 y del CEO-D 4.71 ± 3.1. Los datos sugieren que la distribución de la resistencia del esmalte no es homogénea y que ésta aumenta proporcionalmente conforme al tercio de erupción (p <0.05); el factor de correlación de Spearman fue negativo y estadísticamente significativo (p < 0.05). La técnica RM demostró la existencia de individuos con diferente resistencia del esmalte a la disolución ácida.
Enamel resistance to acid dissolution is a factor which has an influence upon dental caries susceptibility. The objectives of this study were to determine enamel resistance to acid dissolution by applying the RM technique, and to correlate data obtained to the prevalence of dental caries. Two hundred and seventy one children between seven and nine years of age were chosen by non probabilistic sampling in two city districts, (six public schools in Mexico City). These children's central permanent incisives had already erupted. The DMF-T and DMF-T indexes were recorded, and the RM enamel resistance test was performed on them. A total of 56.4% of the subjects in the sample had very resistant enamel and 27.3%, less resistant enamel. A proportion of 57.9% was free of dental caries on the permanent dentition and 10% in the temporary dentition. The average obtained for the DMF-T index was 0.93 ± 1.34 and that for DMF-T was 4.7 ± 3.1. Data suggest that enamel resistance distribution is not homogeneous and this increases proportionally in relation to the eruption third (p < 0.05.) Spearman's correlation coefficient was found to be negative and statistically significant at p < 0.05. The RM technique showed the presence of individuals with different enamel resistance to acid dissolution.
Solicitud de sobretiros: Dra. Leonor Sánchez Pérez. Universidad Autónoma Metropolitana Unidad Xochimilco, Depto. de Atención a la Salud. Calzada del Hueso 1100, Edificio H 101, colonia Villa Quietud, 04960 México, D.F.
Introducción
APARTIR DE 1988 la Comisión de Salud Bucal, Investigación y Epidemiología de la Federación Dental Internacional, recomendó que las investigaciones sobre caries se apoyaran en métodos de identificación de riesgos. Debido a la multifactorialidad de la enfermedad1,2 en este informe se recomienda generar investigaciones sobre indicadores de riesgo, ya sea de tipo biológico o bioquímico y, en lo posible, instrumentar indicadores que permitan determinar la resistencia del esmalte, su estructura química o su reactividad.3 Es en este último inciso que se ubica este informe de investigación.
El inicio del proceso canoso no se puede atribuir a una sola causa debido a que, para su desarrollo, se requiere de la confluencia de los factores que determinan la lesión canosa; es decir, que la agresión al esmalte dental sea de gran magnitud, que la resistencia del esmalte a la disolución ácida sea insuficiente y que los mecanismos de remineralización del esmalte no se lleven a cabo.4-6
El esmalte dental es el tejido más mineralizado del organismo, pero susceptible a la desmineralización por la acción de los ácidos.7,8 Una de las características más importantes de este tejido es su reactividad,9,10 proceso que se realiza a partir de un constante intercambio iónico con el medio externo. Cuando un diente erupciona, contiene escasamente un 69% de contenido mineral7 y cuando entra en contacto con la saliva recibe un continuo aporte de calcio y fosfato que le permite adquirir sus características físicas (96% de materia inorgánica) en un periodo relativamente breve11 evento que tiene un carácter de adaptación12 y que favorece el aumento de la resistencia del diente a la disolución ácida.13,14 El esmalte recién erupcionado es más poroso y más permeable alos fluidos bucales y más susceptible al ataque ácido.15,16 Por lo tanto, el grado de mineralización del esmalte es uno de los factores que intervienen en su resistencia a la disolución ácida y en la etapa de erupción dentaria el esmalte, que es más inmaduro, presenta más susceptibilidad a las caries.17,18
Se tiene poca información sobre la utilización de indicadores predictivos de caries que se apliquen sobre la resistencia del esmalte a la disolución de los ácidos; la técnica colorimétrica (RM) es uno de estos indicadores.19
Esta técnica, probada in vitro en 42 molares no erupcionados y sometidos a un tratamiento remineralizante, demostró ser un indicador lo suficientemente sensible para determinar los ligeros incrementos en la resistencia del esmalte a la disolución ácida, que se produjeron en los planos superficiales de este tejido.20 Los resultados obtenidos in vivo con esta técnica en 280 niños sometidos a tratamientos remineralizantes, indican que se modificó 89% la resistencia del esmalte después del tratamiento en 68 a 89% de estos niños.20,21 Estos resultados llevan a asegurar que esta técnica permite apreciar las variaciones del esmalte en cuanto a su resistencia a la disolución ácida.22 Sin embargo, no se tiene información sobre su validación como prueba diagnóstica.
Los propósitos de la presente investigación fueron: determinar el comportamiento de la resistencia del esmalte a la disolución ácida mediante la técnica RM; comparar los resultados con los obtenidos en niños cubanos; analizar si la técnica permite identificar las modificaciones de la resistencia del esmalte por tercio de erupción; y, asociar la resistencia del esmalte a la disolución ácida mediante esta técnica, con la prevalencia de caries.
Material y Métodos
Población sujeta a estudio y tamaño de la muestra
Se seleccionaron seis escuelas públicas federales de las delegaciones Tláhuac y Miguel Hidalgo del área metropolitana de la Ciudad de México, a través de un muestreo por conveniencia. El tamaño de la muestra (271 niños) se calculó con una seguridad del 90%, un nivel de significancia del 5% y un error máximo de muestreo del 20%, de acuerdo con los criterios establecidos.23 En la primera etapa se revisó a todos los niños de siete a nueve años de edad inscritos en las escuelas, con el fin de identificar a aquéllos con los incisivos centrales superiores permanentes erupcionados. Lo anterior debido a que para aplicar la técnica colorimétrica es necesaria la presencia de estos dientes (independientemente de su nivel de erupción). El autor de esta técnica ha demostrado que este diente es el promedio ponderado de todos los dientes a la resistencia del esmalte a la disolución ácida.19,22,24
Los 271 niños del estudio se encontraban entre los siete y nueve años de edad y tenían un mínimo de ocho dientes permanentes presentes (cuatro molares, dos centrales inferiores y dos centrales superiores). La muestra se dividió con base en el tercio de erupción de los incisivos centrales superiores permanentes y su fecha de nacimiento por trimestre. En los casos en que no se encontraba la unidad de investigación seleccionada en la fecha del examen, se regresó a la escuela hasta en dos ocasiones para localizarla. Si ésta cambiaba de escuela o domicilio, se elegía otro individuo del mismo sexo, edad y tercio de erupción para reemplazar a la unidad de muestreo; el porcentaje de no participación fue cero.
Además, se determinó el contenido de flúor en el agua entre 0.36 a 0.45 ppm en las áreas donde viven los niños.
Registro de caries
Cuatro investigadores previamente calibrados realizaron los exámenes clínicos con luz natural (a través del método de concordancias, discordancias y promedios según recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud - OMS)25 con un 96% de confianza interexaminador y entre 92 a 94% intraexaminador. Los niños fueron examinados afuera de sus aulas, utilizando para los exámenes clínicos un espejo dental plano y un explorador doble con un diámetro de 0.5 mm. Los criterios diagnósticos empleados para caries dental fueron los índices CPO-D (dientes cariados, perdidos y obturados en la dentición permanente) y ceo-d (dientes cariados, extraídos y obturados en la dentición temporal), de acuerdo con las normas elaboradas por la OMS.25 La reproducibilidad del criterio diagnóstico se determinó por reexaminación en el 10% de la muestra.
Prueba colorimétrica para la determinación de la velocidad de la disolución ácida del esmalte
La técnica utiliza discos de 2.8 mm de diámetro de papel absorbente impregnado en una solución de cristal violeta, usado como un indicador, el cual a pH 2.0 es amarillo ocre y al elevarse el pH ofrece una gama de colores, hasta llegar a pH 3.0 para retornar al color violeta. El activador es una solución de HC1 (ácido clorhídrico) a un pH de 1.9. Se emplea un colorímetro que discrimina ocho colores, donde el primer color (1) es amarillo ocre y el último (8) es violeta intenso y los valores intermedios (amarillos-verdes-violeta) corresponden a la gama de colores que adquiere el disco al elevarse el pH desde 2.0 a 3.0.
Esta técnica se fundamenta en que el ácido, al actuar sobre el esmalte dental, produce su desmineralización, liberando iones de calcio y de fosfato que, al incorporarse al disco de cristal violeta embebido en ácido, tienden a neutralizar la acidez de la solución en el disco, lo que produce cambios de color que se pueden observar por las tonalidades que adquiere el mismo.19-22,24
La aplicación de la técnica de colocación del disco se realizó de acuerdo con el siguiente procedimiento:
- Se limpia la superficie labial del incisivo central superior permanente derecho, se seca y se aisla el campo con rollos de algodón.
- En una loseta de cristal se deposita una gota de la solución ácida.
- Con una pinza de curación de punta fina se toma el disco, se humedece en la gota de ácido hasta que se observe un cambio de color, del violeta al amarillo ocre.
- Se escurre ligeramente el disco en el cristal y se coloca en la cara labial del incisivo, cerca de su borde incisal y se anota la hora.
- Al cabo de un minuto se identifica el color que ha tomado el disco al compararlo con el colorímetro del fabricante, en una gama de ocho colores que van desde el amarillo ocre hasta el violeta.
Interpretación de los resultados
Cuando el disco adquiere los colores:
- 1, 2, ó 3 se considera que el esmalte es muy resistente a la disolución ácida (MR)
- 4 ó 5, el esmalte es menos resistente a la disolución ácida (-R)
- 6, 7 u 8, el esmalte es poco resistente a la disolución ácida (PR)
La técnica colorimétrica fue registrada por un solo investigador calibrado para tal fin por el autor de la técnica, con una calibración inter e intraexaminador del 94%.
Análisis estadístico
La asociación entre la resistencia del esmalte a la disolución ácida y la experiencia anterior de caries (índice CPO-D), se calculó usando el coeficiente de correlación de Spearman. Asimismo se aplicó el análisis de varianza con un criterio de clasificación por rangos de KruskalWallis para analizar si las medias de la distribución del CPO-D con respecto a la resistencia del esmalte a la disolución ácida eran iguales.
La homogeneidad en la distribución de las observaciones entre resistencia del esmalte por sexo, tercio de erupción dental y edad; resistencia del esmalte y edad; tercio de erupción y resistencia del esmalte, se calculó a través de la prueba no paramétrica de la chi cuadrada al 95% de confianza.
Resultados
El 48.7% de la población examinada fueron hombres y 51.3% mujeres. La mayor parte de los niños (153 casos) presentaron esmalte MR siguiéndole, en orden de importancia, 74 niños con esmalte -R y 44 con esmalte PR. La distribución de la resistencia del esmalte a la di¬solución ácida por sexo fue homogénea (p>0.05, 0.01).
La distribución de los niños por tercio de erupción se presenta en el cuadro I. A los siete años el porcentaje más importante lo ocupan los niños con 2/3 de erupción; a los ocho años el 46.6% de los individuos examinados tienen entre uno y dos tercios de erupción de los incisivos centrales superiores permanentes y a los nueve años el 31.8% está en la misma situación. En forma globalsólo el 48.4% de los niños presentó este diente totalmente erupcionado. Esta distribución no fue homogénea, ya que existen diferencias significativas en el comportamiento de la erupción dental por edad y tercio de erupción (p<0.05).
En el cuadro II se describe la relación entre años cumplidos y resistencia del esmalte. A los siete años hay una distribución homogénea para las tres primeras catego¬rías (35.8, 36.8 y 27.4%); para los otros dos grupos se encontró que conforme avanza la edad hay una mayor resistencia del esmalte dental con 65.9% y 69.3% respectivamente. En forma global se determinó que el 56.4% de los niños tiene un esmalte muy resistente, el 27.3% tiene esmalte menos resistente y el 16.2% poco resistente. Esta distribución no fue homogénea ya que en la medida en que aumenta la edad, se incrementa la resistencia del esmalte (p<0.05).
El cuadro III muestra la relación entre resistencia del esmalte y el tercio de erupción, observando que para el primer grupo (MR) la distribución es homogénea con respecto al total de las filas, en tanto que para los otros dos grupos no es así (-R y PR), ya que los datos sugieren que la resistencia del esmalte aumenta conforme avanza la erupción dental. Al analizar estadísticamente la información no se apreciaron diferencias significativas (p>0.05).
El promedio del CPO-D en el grupo de esmalte muy resistente fue de 1.1 ± 1.52, para esmalte menos resistente 0.8 ± 1.22 y para esmalte poco resistente 0.5 ± 0.9 cuadro IV). Al realizarse el análisis de varianza por factores con un solo criterio de clasificación por rangos de Kruskal-Wallis, se encontró que existen diferencias significativas entre los grupos (esmalte MR, -R y PR) con respecto al valor promedio del CPO-D (p<0.009).
El 57.9% de los niños estaba libre de caries en la dentición permanente, independientemente de la resistencia del esmalte; de éstos, al 30.3% (82) se le registró un CPO= O y presentó esmalte muy resistente. Cuando se asoció el índice de caries en la dentición permanente (CP0-D) con la resistencia del esmalte, hubo significancia estadística (r= -0.1743; p<0.05).
Se estableció un factor de correlación entre tercio de erupción, resistencia del esmalte y el índice CPO-D, encontrándose una asociación débil y no significativa (p>0.05).
Discusión
La resistencia del esmalte a la disolución ácida fue homogénea al relacionarla con la distribución por sexo (p>0.05). Al no encontrar diferencias significativas entre sexos en el comportamiento de la resistencia de este tejido, no se realizó una posterior clasificación de los resultados de acuerdo con esta variable. En estudios previos de caries también se ha observado que no hay diferencias significativas por sexo para estas edades.26
Para la aplicación de la técnica colorimétrica es necesaria la presencia de los incisivos centrales superiores permanentes, debido a que el fabricante ha determinado que este diente es el reflejo del promedio obtenido en la medición de todos los dientes.19-22,24 En consecuencia y debido a esta necesidad, se encontró que la erupción de estos dientes en los niños examinados es tardía, comparándole con los tiempos determinados para la erupción de este diente por V.O. Hurme, McCall y Schour, especialmente a los siete años de edad donde se observó una divergencia importante entre las frecuencias observadas y las esperadas, lo cual indica que hay retraso en la erupción de este diente.27-29
Se ha sugerido que la susceptibilidad a la caries decrece con la edad y que las tendencias al aumento o a la disminución del ataque de caries dependen de la edad posteruptiva de cada diente y no de la edad del individuo, lo cual puede deberse a un reflejo en la reducción de las superficies en riesgo.15,18 Los datos obtenidos en el presente estudio sugieren que el esmalte modifica su reactividad y que éste tiende a ser más homogéneo dependiendo del tercio de erupción dental; esta información apoya las observaciones de otros autores con respecto a que estos cambios que sufre el esmalte son de adaptación y consolidación de los elementos estructurales, lo cual favorece el aumento de la resistencia del diente a las influencias externas,6,12,14 ya que se observó que conforme aumenta la edad, se incrementa el número de niños con esmalte más resistente.
En este estudio se encontró que el 56.4% de los niños registró esmalte muy resistente, el 27.3% menos resistente y sólo el 16.2% poco resistente.
Al relacionar estos hallazgos con el último reporte elaborado por el doctor Rodríguez Miró,22 se encontró que los niños de la muestra de la Ciudad de México tienen un comportamiento diferente al de los niños cubanos; de 10 series estudiadas con una población total de 827 niños, sólo seis coinciden con las edades seleccionadas en el presente estudio.
El comportamiento de estas seis series fue el siguiente: de 541 niños, el 27.5% presentó esmalte muy resistente vs 56.4% de los niños estudiados en la Ciudad de México; el 29.9% esmalte menos resistente vs 27.3% de los niños muestreados y el 42.5% de la muestra cubana registró esmalte poco resistente vs 16.2% en los niños mexicanos. Estos hallazgos sugieren que los niños estudiados en México, tienen un esmalte más resistente a la disolución ácida que los cubanos, situación que podría estar influida por el tipo de alimentación o tal vez por el nivel del ion flúor en agua, elementos que los reportes del autor no incluyen.
Cuando se relacionó la resistencia del esmalte con la disolución ácida y el promedio del índice CPO-D se encontró:
Como se observa, sólo es diferente el promedio CPO-D del grupo de esmalte poco resistente.
Al aplicar el análisis de varianza con un solo criterio de clasificación por rangos de Kruskal-Wallis, se observó que las medias de la distribución del índice CPO-D no son iguales, existiendo diferencias significativas en su comportamiento (p<0.009). El esmalte más resistente tuvo un promedio CPO-D mayor que los otros tipos de esmalte, aunque cabe resaltar que 82 niños de 153 libres de caries, presentaron esmalte muy resistente. El promedio global del índice ceo-d fue de 4.71 ± 3.1 y del CPO-D de 0.93 ± 1.34.
Al someter a análisis estadístico los resultados de la técnica colorimétrica RM y el índice CPO-D, se obtuvo una correlación significativa negativa (p<0.05), lo cual sugiere un parcial desacuerdo entre el índice CPO-D y la resistencia del esmalte identificada a través de esta técnica, ya que no se observó consistencia en los ordenamientos.
Entre los hallazgos de la presente investigación se encuentra que está aumentando el número de niños libres de caries, pues su porcentaje es superior a lo reportado en años anteriores: 5% y 7.2% para esta misma zona.30,31
En conclusión, se encontró que la resistencia del esmalte a la disolución ácida en los niños examinados fue del 56.4% con esmalte muy resistente, 27.3% con esmalte menos resistente y 16.2% con esmalte poco resistente. Al comparar estos hallazgos con los datos sobre los niños cubanos, se infiere que la distribución de la resistencia del esmalte es diferente, existiendo más niños con esmalte muy resistente en esta población, que en los reportes elaborados por el autor de la técnica.20-22,24 Aproximadamente la mitad de la población presentó esmalte muy resistente, independientemente del tercio de erupción.
Los datos sugieren que conforme aumenta la edad se incrementa la resistencia del esmalte a la disolución ácida, que existen diferencias significativas en la distribución del promedio del índice CPO-D y la resistencia del tejido y las evidencias indican que hay más niños con cPO igual a cero en la categoría de esmalte muy resistente. Las tres variables (tercio de erupción, resistencia del esmalte, e índice CPO-D) no parecen estar asociados, elementos que sugieren la necesidad de continuar la investigación por un periodo más largo para validar la técnica como instrumento diagnóstico.
AGRADECIMIENTOS Se agradece al doctor Manuel J. Rodríguez Miró, de la República de Cuba, la donación de la técnica colorimétrica para la realización de la presente investigación y a la doctora Laura Angélica Márquez G. la elaboración de los cuadros.
Referencias
1. Keyes PH. The infections and transmissible nature of experimental dental caries -findings and implications. Arch Oral Biol 1960;1:304-320. 2. Keyes PH, Jordan VH. Factors influencing the initiation, transmission and inhibition of dental caries. Washington, D.C.: Publication No. 75 of the American Association of the Advancement of Science, 1963:261-283. 3. Anónimo. Sección Espejo Dental. Gran riesgo de caries: la FDI recomienda utilizar predictores múltiples en investigación. Pract Odontol 1988;9(8):41. 4. Silverstone LM. The histopathology of enamel lesions produced in vitro in teeth previously exposed to calcifying fluids. Caries Res 1970;4:31-48. 5. Arends J, Gelhard TB. In vivo remineralization of human enamel. En: Leach E, ed. Remineralization and demineralization of the teeth. Oxford: IRL Press, 1983:1-16. 6. Arends J, Bosch -Ten JJ. In vivo de - and remineralization of dental enamel. En: Leach E, ed. Factors relating to demineralization and remineralization of the teeth. Oxford: IRL Press, 1987. 7. Feagin FF, Walker AA, Pigman W. Evaluation of the calcifying characteristics of biological fluids and inhibitors of calcification. Calcif Tissue Res 1969;4(3): 231-244. 8. Massler M. Cariología preventiva. Ginebra: Organización Panamericana de la Salud, 1974. 9. Sognnaes RF. Reflections on the reactivity of dental enamel. J Dent Res 1975;54:B 106. 10. Robinson C, Briggs HD, Atkinson PJ, Weatherell JA. Chemical changes during formation and maturation of human enamel. Arch Oral Biol 1981; 26:1027-1032. 11. Driessens FCM, Heijligers HJ, Borggreven JM, Woltgens JH. Posteruptive maturation of tooth enamel studied with the electron microprobe. Caries Res 1985;19: 390-395. 12. Lutskaia IK. Interference microscopy of human dental enamel at various age periods. Arch Anat Histol Embriol 1988;95(8):68-72. 13. Silverstone LM, Poole DF. Modification of the histolo¬gical appearence of enamel caries after exposure to saliva and a calcifying fluid. Caries Res 1968;2:87-96. 14. Wen SL. Human enamel structure studied by high resolution electron microscopy. J Electron Microsc Rev 1989;2(1):1-16. 15. Crabb HS. The porous outer enamel of unerupted human premolars. Caries Res 1976;10:1-7. 16. Kotsanos N, Darling AI. Influence of posteruptive age of enamel on it's susceptibility to artificial caries. Caries Res 1991;25:241-250. 17. Carlos JP, Gittelsohn AM. Longitudinal studies of the natural history of caries. II. A life-table study of caries incidence in the permanent teeth. Arch Oral Biol 1965a; 10:739-751. 18. Carlos JP, Gittelsohn AM. Longitudinal studies of the natural history of caries. I. Eruption patterns of the permanent teeth. J Dent Res 1965b;44:509-516. 19. González M, Feagin F, Bradley E. Factors affecting mineral accretions in the enamel-solution interface. J Dent Res 1975;54:B121-124. 20. Rodríguez MM, Elías AL, Gispert AE. Determinación del efecto de la solución mineralizante (Minersol) sobre la resistencia del esmalte a la disolución ácida. Rev Cubana Estomatol 1988;25(3):11-21. 21. Rodríguez MM, Gallego RJ, Elías AL, Albuerne DR, Laguardia AD. Estudio comparativo de la resistencia del esmalte a la disolución ácida mediante diversos tratamientos de fluoruros. Rev Cubana Estomatol 1988;25(3):22-27. 22. Rodríguez MM, Gispert EA, Gallego RI, Fonte MM, Vega VD, Rojas MG et al. La resistencia del esmalte a la disolución ácida: su relación con la actividad cariogénica. Rev Cubana Estomatol 1989;26(1-2):57-69. 23. Lwanga SK, Lemeshow S. Sampling studies Health Surveys. Ginebra: Organización Mundial de la Salud, 1991. 24. Rodríguez MM, Guerra DJ, Wasersztejn M, Anguita DP. Ensayo clínico del tratamiento preventivo de caries ba sándose en la remineralización del esmalte: estudio preliminar. Rev Cubana Estomatol 1983;20(1):74-85. 25. World Health Organization. Oral health surveys. Basic methods. 3a. edición. Ginebra: WHO, 1987. 26. Heloe L, Han-Gejorden O. The rinse and fall of dental caries. Some global aspects of dental caries epidemiology. Community Dent Oral Epidemiol 1981;9:294-299. 27. Finn SD. Odontología Pediátrica. 4a. edición. México, D.F.: Editorial Interamericana, 1988. 28. Magnusson BO, Koch G, Poulsen S. Odontopediatría. Enfoque Sistémico. México, D.F.: Editorial Salvat, 1985. 29. Savara BS, Steen JC. Timing an sequence of eruption of permanent teeth in a longitudinal sample of children from Oregon. JAMA 1978;97(2):209-214. 30. Irigoyen ME, Villanueva R, de la Teja E. Dental caries status of young children in suburban community in Mexico City. Community Dent Oral Epidemiol 1986;14: 300-306. 31. Sánchez PL. Caries dental en la zona sur del D.F. Pract Odontol 1987;2:25-30.
