MARÍA LUISA CUEVAS-URIÓSTEGUI, M.C.D.,(1) ISIDRO AVILA-MARTÍNEZ, M.C., M.S.P.,(1) JOSÉ OLIVER-MÁRQUEZ, M.C.(1) MARTHA SUMANO-CATALÁN, M.C.,(1) GABRIELA PALOMARES-HERNÁNDEZ, M.C.D., M.S.P.,(2) JUAN GARDUÑO-ESPINOSA, M.C., M. EN C.(3)
(1) Jurisdicción Sanitaria "Gustavo A. Madero", Secretaría de Salud, México. (2) Instituto Nacional de la Nutrición "Salvador Zubirán", México (3) Hospital de Pediatría, Centro Médico Nacional "Siglo XXI" Instituto Mexicano del Seguro Social, México.
Resumen
El objetivo del estudio fue determinar el grado de concordancia entre médicos y pacientes en unidades de primer nivel de atención en relación a diversos aspectos de la consulta médica. La investigación se realizó a través de una encuesta descriptiva en unidades de primer nivel de atención de la Secretaría de Salud ubicadas en la Delegación "Gustavo A. Madero". Se entrevistaron 76 pacientes así como a los médicos que habían otorgado dicha consulta. Se aplicó un cuestionario estructurado constituido por seis preguntas equivalentes que abordaban los siguientes aspectos: realización de exploración física, explicación acerca de la enfermedad explicación de la forma en que debían administrarse los medicamentos, grado de cumplimiento por parte del paciente, tiempo de duración de la consulta y una estimación de si la relación con el médico o paciente había sido satisfactoria. Para la medición de las respuestas se utilizó una escala análoga visual así como una escala de diferencial semántico. Los principales resultados fueron la correlación entre médico y pacientes para los diversos aspectos interrogados, que presentaron grandes variaciones. Los mayores grados de concordancia se obtuvieron para la forma en que se percibió la relación entre ambos (rs= 0.18), la estimación del grado de cumplimiento terapéutico (rs= 0.10) y la explicación de la enfermedad (rs= 0.08). Una tendencia hacia el desacuerdo se identificó en relación a la percepción del examen físico (rs= -0.18), el tiempo de consulta (rs= -0.10) y la explicación de los medicamentos (rs= -0.02). Se observaron mayores grados de acuerdo cuando el médico era menor de 40 años, cuando no tenía especialidad alguna y cuando el paciente tenía menos de 40 años de edad.
Palabras clave: relación médico-paciente, consulta externa
Abstract
The objective of this study was to determine the degree of concordance between physicians and patients at primary health care units with regard to different aspects of medical consultation. The research design was a descriptive survey. The study units were the primary health care units of the Ministry of Health located in the "Gustavo A. Madero" district. 76 patients were interviewed as well as those physicians who gave consultations. A questionnaire was administered to those patients. It included sir questions on the following aspects: physical examination, explanation regarding illness and drug prescription, degree of compliance by patients, duration of consultation and an estimation to know if the physician patient relationship was satisfactory. For these measurements a analogue-visual scale and a semantic differential scale were used A great variation was found in the correlation between physician and patient. The major degree of concordance was obtained in the way the relationship was perceived by each other (rs= 0.18); the estimation of compliance (rs= 0.10) and the explanation about illness (rs= 0.08). A tendency to disagreement was perceived in the physical examination (rs= 0.18), the duration of consultation (rs= 0.10) and the explanation about drugs (rs= -0.02). A larger degree of agreement was observed when the physician was less than 40 years old when he had no specialty and when the patients was also less than 40 years old.
Solicitud de sobretiros: Isidro Avila Martínez, Oriente 85 y Norte 72-A, colonia La Joya, Delegación Gustavo A. Madero, 07890 México, D.F.
Introducción
DESDE LA ANTIGÜEDAD se ha reconocido que una adecuada relación médico-paciente es un factor de enorme importancia para la recuperación de los enfermos.1 Sin embargo, a pesar de ocupar esta posición relevante, la adquisición de destrezas por parte del médico para conducir esta relación se ha basado en un aprendizaje intuitivo, generalmente adquirido a través de la experiencia.2
Este limitado énfasis en la educación médica para el estudio de la relación médico-paciente, se asocia a un escaso interés en la investigación en esta área del conocimiento. Este lento avance se puede atribuir en parte al concepto que considera que la relación entre médico y paciente forma parte del llamado "arte de la medicina", juicio que ha contribuido a retrasar el estudio de esta relación en forma rigurosa y sistemática, mientras que los conocimientos médicos de índole biológica han adquirido una connotación claramente científica.3
Algunos autores han reconocido un deterioro reciente y progresivo en la relación entre médico y paciente, y la han atribuido a algunos de los siguientes factores: a) una tendencia social al incremento en el consumismo, b) un aumento en el uso de la tecnologíadentro de la medicina y c) una tendencia de la sociedad hacia la desprofesionalización.4
Para que la relación entre médico y paciente sea adecuada, el médico debe ser capaz de interpretar correctamente el vocabulario que el paciente acostumbra utilizar. Además, debe ser capaz de adaptar el suyo a las características culturales del paciente para hacerse comprender. Por otra parte, es fundamental que el médico interprete correctamente los conceptos que tienen los pacientes sobre la enfermedad, ya que de ello depende que el paciente cumpla con sus prescripciones5-7 La elevada frecuencia con que el médico es incapaz de cumplir con estos estándares ha dado lugar a la descripción del llamado síndrome de "hipocompetencia clínica", el cual describe algunos problemas relacionados con la comunicación médico-paciente, tales como el mantenimiento por parte del médico del control de la entrevista, y el empleo de lenguaje técnico poco comprensible por el paciente.2
Algunas de las características del médico que se asocian a una deficiente comunicación con el paciente son: su clase social, su ingreso económico y su percepción de la necesidad de los pacientes acerca de la intensidad de dicha comunicación. Las características de los pacientes que se han identificado como contribuyentes para una inadecuada comunicación con sus médicos son: el sexo, el nivel de educación, la clase social y el pronóstico de su enfermedad. Otro factor de posible influencia lo constituye la propia situación médica (por ejemplo, el número de pacientes que ve el médico durante sus sesiones de consulta).8-10
La comunicación verbal no es el único mecanismo de relación entre médico y paciente, factores tales como la actitud, la expresión y los movimientos corporales forman parte de la capacidad del médico para establecer una comunicación no verbal con sus pacientes. De la capacidad que tenga el médico para establecer este tipo de comunicación dependen aspectos tales como el cumplimiento y la satisfacción por parte del paciente.11-15
Para la medición de la relación entre médico-paciente se han descrito diversos enfoques y diversos instrumentos. Una de estas estrategias se refiere a la evaluación de la correlación entre ambos respecto a los diversos aspectos de la consulta médica.2,16 Utilizando esta estrategia de medición se ha documentado una cierta incapacidad por parte de los médicos para establecer grados aceptables de concordancia entre sus opiniones y las de sus pacientes.17-20 En un estudio realizado con médicos en un primer nivel de atención se observó que en menos de la mitad de las ocasiones (47%), médicos y pacientes concordaron en la identificación del problema principal que llevaba a los pacientes a la consulta.18 Andrews y colaboradores identificaron grados de correlación de entre 0.33 y 0.27 entre pacientes y psicoterapeutas respecto a los motivos por el que los pacientes habían solicitado un cambio de médico como conductor de la terapia.19 En relación a la concordancia entre médicos y pacientes respecto al cumplimiento terapéutico, Brody, en un estudio en el que incluyó a 235 pacientes y 58 residentes de medicina interna, encontró que los médicos reconocieron el no cumplimiento terapéutico en sólo el 21 por ciento de las ocasiones. En este mismo estudio, los médicos reconocieron solamente en 24 por ciento de los casos la presencia reciente de eventos estresantes en la vida de sus pacientes.20
Abordando la relación médico-paciente desde la perspectiva de la correlación entre ambos, nos propusimos los siguientes objetivos para el presente estudio: 1) identificar el grado de asociación entre la opinión del médico y la del paciente en relación a diversos aspectos de la consulta médica en unidades de primer nivel de atención dependientes de la Secretaría de Salud, y 2) identificar laforma en que influyen algunas características tanto del médico como del paciente en el grado de asociación entre sus opiniones respecto a la consulta médica.
Material y Métodos
El estudio se realizó a través de una encuesta descriptiva. La muestra estudiada se identificó a partir de la población dependiente de la Secretaría de Salud en su jurisdicción sanitaria "Gustavo A. Madero", la cual está ubicada en la delegación política del mismo nombre. El universo a partir del cual se obtuvo la muestra correspondió a una población total estimada para 1990 de 1 944 154 habitantes, la cual comprende aproximadamente al 20 por ciento de la población del Distrito Federal.
La jurisdicción cuenta con 16 unidades de primer nivel denominadas T I, las cuales se caracterizan por contar con un módulo de atención tipo consultorio con un médico, una enfermera y una trabajadora social; cuatro unidades T II, cada una de las cuales cuenta con dos a cuatro módulos de atención, y dos unidades T III, las cuales están formadas por cuatro módulos cada una y con un director como responsable de las mismas. Finalmente, la jurisdicción cuenta con nueve unidades T III A, con un director en cada una de ellas y con un número de módulos que varía entre tres y 17.
Para el presente estudio se eligieron las unidades médicas T III y T III A, las cuales están distribuidas en toda la extensión de la delegación y que se consideraron como representativas de los servicios médicos que proporciona la jurisdicción sanitaria, ya que las características demográficas de los pacientes que acudieron a los diferentes tipos de unidades médicas de la jurisdicción, durante el tiempo en que se realizaron las encuestas, fueron similares entre sí.
Fueron evaluadas un total de 76 entrevistas entre médicos y pacientes. El tamaño de la muestra se calculó en función de los grados de correlación superiores a 0.25 como estadísticamente significativos, ya que niveles iguales o superiores a éste fueron considerados como clínicamente relevantes. Todas las consultas analizadas se restringieron a pacientes subsecuentes y se eligieron en forma aleatoria a partir de las consultas efectuadas en el curso de una semana. El muestreo fue proporcional al número de médicos en cada uno de los centros estudiados, evaluándose un mínimo de cuatro consultas por cada unidad médica. Las características de los médicos y de los pacientes se señalan en el cuadro I. La población que acude a consulta en estas unidades se caracteriza por ser en su mayor parte del sexo femenino (85%), su nivel socioeconómico es bajo, tiene altos índices de desempleo y la ocupación de los pacientes es en su mayor parte el hogar.21
El instrumento utilizado en la encuesta fue previamente validado y será motivo de otro informe;22 consta de dos cuestionarios, uno aplicable al médico y otro al paciente, los cuales contienen seis preguntas redactadas de manera equivalente.
Cada uno de los cuestionarios fue construido con base en dos escalas complementarias: una escala análoga visual (con un intervalo entre 0 y 10) y una escala de diferencial semántico (compuesta de tres opciones) colocada en la parte inferior de la escala análoga y que señalaba al 0 como lo peor y al 10 como lo óptimo. Los cuestionarios tuvieron como objetivo identificar la opinión tanto de los médicos como de los pacientes en relación a diversos aspectos de la consulta médica. En la pregunta 1 se pidió al médico una opinión en general de su paciente; en el cuestionario del paciente esta pregunta se dirigió a explorar la opinión del paciente respecto al médico (0= muy mala, 5= regular 10= excelente). La pregunta 2 solicitaba cuantificar la opinión respecto al examen físico realizado (0= ninguna, 5= incompleta, 10= completa y una opción para el médico para el caso en que éste no la consideraba necesaria). La pregunta 3 se refería a la información proporcionada por el médico respecto a la enfermedad del paciente (0= ninguna explicación, 5= alguna explicación, 10= explicación adecuada); la pregunta 4 tenía como propósito preguntar acerca de las instrucciones respecto al tratamiento farmacológico indicado (0= ninguna explicación, 5= alguna explicación, 10= explicación adecuada y una opción para el caso en que no se proporcionaban medicamentos); la pregunta 5 solicitaba la opinión en relación al tiempo de duración de la consulta (0= insuficiente, 5= regular, 10= adecuado) y la pregrunta 6 se refería a hacer una estimación del grado de cumplimiento terapéutico del paciente (0= nunca, 3= a veces, 7= casi siempre, 10= siempre).
Procedimiento de aplicación de los cuestionarios. Al momento de la llegada del paciente a la unidad médica se le interrogaba acerca de si acudía por primera vez o en forma subsecuente. Si el paciente había acudido con anterioridad se incluía dentro del estudio y el encuestador cuantificaba el tiempo que transcurría desde su llegada a la unidad médica hasta su entrada al consultorio médico, además del tiempo de duración de la consulta (definido este último, como el intervalo de tiempo transcurrido desde que el paciente ingresaba al consultorio hasta el momento en que salía del mismo). Con el propósito de no ejercer alguna influencia durante el desarrollo de la consulta, los encuestadores se mantuvieron fuera del consultorio y solicitaron la participación del paciente y del médico hasta la terminación de la consulta. Inmediatamente después de terminada la consulta, un encuestador entrevistaba al médico y un segundo al paciente. Un 89 por ciento de los cuestionarios (68) aplicados los leyeron y respondieron los mismos entrevistados. En ocho casos (11%), los pacientes solicitaron que la encuesta fuera leída por el encuestador debido a que seis de los entrevistados eran analfabetas y dos mencionaron tener problemas visuales que les imposibilitaban la lectura del cuestionario. Estos últimos fueron aplicados en forma independiente y ciega para los entrevistados, es decir, tanto el médico como el paciente no sabían que en forma simultánea se entrevistaba al otro protagonista de la consulta. Todos los individuos entrevistados accedieron participar. Los cuestionarios fueron aplicados por trabajadoras sociales, quienes recibieron previamente adiestramiento específico para la realización de la entrevista. Una supervisión de las entrevistas, a cargo de uno de los investigadores, fue conducida en forma aleatoria sobre los centros en los que se llevó a cabo el estudio.
Análisis estadístico. Se utilizaron medidas de descripción tales como promedios, frecuencias, porcentajes y desviación estándar. Para obtener el cálculo de la correlación se utilizó el coeficiente de correlación de Spearman. Para probar la hipótesis de que los coeficientes eran diferentes de cero se consideró un nivel de significancia estadística de 0.05 bimarginal. Considerando que los valores de correlación varían de acuerdo al tamaño de la muestra, al comparar dos o más grupos únicamente se tomó en cuenta la dirección de la asociación (negativa vs. positiva) y no se consideró la intensidad de la misma, excepto en el caso en el que el grado de la asociación observada era superior en el grupo con un tamaño muestral mayor.
Resultados
Características de los médicos. En 43 de las entrevistas participaron médicos del sexo masculino (58%). Su promedio de edad fue de 39 años (D.E.= 10 años). De ellos, nueve (12%) tenían alguna especialidad, en tanto que el promedio de antigüedad de los médicos en la unidad médica fue de nueve años (D.E.= 8 años) (cuadro I).
Características de los pacientes. La edad de los pacientes en promedio fue de 33 años (D.E.= 13 años), de los que 68 (89%) fueron del sexo femenino. En relación a la escolaridad, 42 (58%) de los pacientes tuvieron una escolaridad igual o menor a la primaria (cuadro I).
Características de la consulta. En promedio, el tiempo de espera para la consulta fue de 1 hora y 36 minutos (D.E.= 59 minutos). Diecisiete pacientes (22%) esperaron 30 minutos o menos, 15 (20%) esperaron entre 31 y 60 minutos y 44 (58%) esperaron más de una hora. En promedio, la duración de la consulta fue de 11 minutos (D.E.= 4 minutos). En 11 (15%) la consulta tuvo una duración igual o menor a cinco minutos y un número igual de consultas tuvo una duración de entre 16 y 20 minutos. Las 54 consultas restantes (70%) tuvieron una duración de entre seis y 15 minutos.
Grados de correlación entre médicos y pacientes considerando al grupo total. La correlación obtenida al comparar la opinión de médicos y pacientes para el grupo total, mostró grados bajos de asociación en la mitad de los aspectos evaluados y tendencia al desacuerdo en la mitad restante. Correlaciones bajas se observaron para la forma en que ambos juzgaron lo satisfactorio de su relación (rs= 0.18), la estimación del cumplimiento terapéutico (rs= 0.10) y la explicación de la enfermedad (rs= 0.08). Ninguna de estas correlaciones fue estadísticamente significativa. Una tendencia hacia el desacuerdo se identificó para la percepción del examen físico (rs= -0.18), la duración de consulta (rs= -0.10) y la explicación de los medicamentos (rs= -0.02). Al igual que en las anteriores, ninguna de estas correlaciones tuvo significación estadística (cuadro II).
Al analizar el grado de correlación respecto al sexo del médico o el sexo del paciente, no se identificó una tendencia definida al comparar entre los grupos en estudio. Sin embargo, cuando se consideró la edad de los médicos y de los pacientes a una edad igualo menor de 40 años, fue posible identificar una moderada tendencia a encontrar mayor índices de acuerdo. En el grupo de médicos menores de 40 años, los grados de correlación con los pacientes fueron mayores en cinco de los seis aspectos evaluados. El único punto en el que la correlación fue menor en este grupo, fue en la explicación de los medicamentos. En el grupo de pacientes menores de 40 años, los seis aspectos de la consulta que fueron evaluados presentaron mayores grados de correlación que en el grupo de pacientes con edad mayor. En este último grupo se observaron altos niveles de desacuerdo, entre ellos la percepción de la exploración física y la estimación de la duración de la consulta, las cuales tuvieron significancia estadística (cuadro III).
Una tendencia similar a tener mayores índices de acuerdo presentó cuando el médico que proporcionaba la consulta no tenía una especialidad, ya que en este grupo se identificaron mayores niveles de correlación en cuatro de los seis puntos evaluados. En el grupo de médicos especialistas se observó una tendencia al desacuerdo en cuatro de los seis puntos analizados (cuadro IV). Al analizar la escolaridad de los pacientes se encontraron mejores niveles de acuerdo en la medida que aumentaba la escolaridad de los pacientes. En este mismo sentido, se pudo identificar claramente una tendencia hacia el desacuerdo total en todos los puntos analizados para el grupo de pacientes sin ninguna escolaridad (cuadro V).
Discusión
Eisenberg ha hecho notar que en la literatura médica que aborda la relación médico-paciente existe una excesiva cantidad de opiniones y una escasa referencia a evidencias científicas.17 Parte de ese desequilibrio ha ocurrido debido a la aún insuficiente investigación empírica existente sobre este acto tan complejo.
La relación entre médicos y pacientes puede estudiarse desde diversos enfoques. Discriminar entre estas diversas formas de acceso ha facilitado el estudio de esta relación y ha constituido un avarice de gran importancia en la investigación en este campo.2 Una forma de acercarse a evaluarla es determinando el grado de correlación entre médico y paciente respecto a la consulta médica.17-20
Nuestros resultados son consistentes con los publicados en la literatura médica. En general, el acuerdo entremédicos y pacientes tiende a ser bajo y es frecuente que el médico sea incapaz de predecir la conducta o las opiniones de su paciente, fundamentalmente aquellas relacionadas con el proceso de atención médica en el que ambos han debido interactuar.18-23 Si bien los resultados obtenidos en los estudios mencionados no son estrictamente comparables con los que hemos obtenido en esta investigación, dado que las variables estudiadas fueron diferentes, es notable la similitud de niveles de correlación obtenidos en general entre médicos y pacientes en las investigaciones mencionadas y nuestro estudio.
Es importante considerar que los niveles de correlación tal y como han sido señalados en nuestros resultados, no permiten discriminar la dirección del acuerdo obtenido; es decir, tanto médicos como pacientes podrían tener niveles bajos a moderados de acuerdo acerca de lo adecuado de su relación ó bien el grado de acuerdo obtenido podría ser en el sentido de que la relación entre ambos fue pésima.
Los menores grados de acuerdo se obtuvieron para la percepción del tiempo de consulta y de la forma en que se realizó el examen físico. Estos hallazgos sugieren que determinados aspectos son percibidos de manera opuesta por el médico y el paciente. Dado que en cierta medida la satisfacción del paciente depende de la percepción que éste tenga acerca de la competencia técnica del médico,24 resulta necesario resaltar la importancia de que el paciente interprete correctamente si había necesidad o no de practicarle un examen físico, así como de la extensión y acuciosidad del mismo. Es indudable que para alcanzar este objetivo, el médico deberá ser capaz de conseguir mejores niveles de comunicación con el paciente. Una interpretación semejante puede hacerse para la percepción de lo adecuado o no del tiempo de consulta, el cual fue valorado de manera opuesta por médicos y pacientes.
La presencia de desacuerdos entre médicos y pacientes obliga a considerar una mayor atención a estos aspectos por parte del médico, ya que la consideración de las preferencias del paciente se ven asociadas a mejores niveles de cumplimiento terapéutico por parte del mismo. Así, en la medida que el paciente conozca mejor la naturaleza de su enfermedad, entenderá claramente la forma en que están indicados los medicamentos y comprenderá las razones del porqué se realiza o no una exploración física. Así, es de esperarse que se incremente su grado de adherencia a las medidas indicadas por el personal de salud.
La identificación de aquellos factores que se asocian a deficientes grados de acuerdo entre médicos y pacientes permitirá la búsqueda de su corrección y en consecuencia puede contribuir a mejorar la comunicación entre médicos y pacientes. En nuestro estudio la edad mayor a 40 años y el tener alguna especialidad por parte de los médicos, así como la edad de los pacientes mayor a 40 años se asoció a grados menores de acuerdo. Es posible que las diferencias generacionales influyan de manera negativa en la comunicación entre médicos y pacientes. Sin embargo, era de esperar que a mayor edad de los médicos se encontraran mejores índices de acuerdo considerando su mayor experiencia en la conducción de la relación con el paciente. No tenemos una explicación clara para esta discrepancia, la cual deberá ser corroborada antes de que sean propuestas algunas hipótesis.
Evidencias preliminares han sugerido que a mayor nivel de escolaridad, el nivel de acuerdo entre médico y paciente tiende a incrementarse. Nuestros resultados solamente sugieren débilmente esta tendencia. Es posible, sin embargo, que los números reducidos de pacientes con altos y bajos niveles de escolaridad expliquen la falta de claridad en las correlaciones obtenidas.
El hecho de que los médicos sin especialidad tuvieran niveles más altos de acuerdo con sus pacientes deberá asimismo confirmarse en función de que no se presentó una clara tendencia y en función de que los reportes en la literatura sobre este aspecto no han sido concluyentes25 Una posible explicación es que el mayor tiempo de entrenamiento hospitalario formal por el que cursan los médicos especialistas les dificulte la adquisición de destrezas que incrementen su capacidad de comunicación con el paciente, sobre todo de aquél que acude a los primeros niveles de atención médica.26 Los mejores grados de acuerdo obtenidos cuando el médico no tenía alguna especialidad pueden también atribuirse a que el médico al tener que enfrentar a un número muy extenso de enfermedades, en las que desempeñan un papel importante los factores sociales, adquiere un grado de competencia más alto para establecer una comunicación efectiva con sus pacientes; sin embargo, este hallazgo, al igual que los anteriores, sólo puede considerarse como exploratorio y será necesaria su corroboración en estudios futuros.
Referencias
1. Wasserman RC, Inui TS. Systematic analysis of clinician-patient interactions: Recent approaches with suggestions for future research. Med Care 1983;21:279-93. 2. Neufeld VR, Norman GR. Doctor-patient relationship. En: Neufeld VR, Norman GR. Assessing clinical competence. New York: Springer Series on Medical, 1985: vol. 7. 3. Waitzkin H. Doctor-patient communication. Clinical implications of social scientific research. JAMA 1984;252:2441-6. 4. Szasz TS, Hollender MH. A contribution to the philosophy of medicine: The basic models of the doctor-patient relationship. Arch Intern Med 1956;97:585-92. 5. Catlin RJO. Does the doctor understand what I am asking? Am J Public Health 1981;71:123-4. 6. Korsch BM, Gozzi EK, Francis V. Gaps in doctor-patient communication: Doctor-patient interaction and patient satisfaction. Pediatrics 1968;42:855-71. 7. Fitzpatrick RM, Hopkins A. Patients satisfaction with communication in neurological outpatient clinics. J Psych Res 1981;25:329-34. 8. Epstein AM, Taylor WC, Seage GR. Effects of patients socioeconomic status and physicians training and practice patient-doctor communication. Am J Med 1985; 78:101-6. 9. Gray J. The effect of the doctor's sex on the doctor-patient relationship. J R Col Gen Pract 1982;32:167-9. 10. Hooper EM, Comstock LM, Goodwin JS. Patient characteristics that influence physician behavior. Med Care 198220:630-8. 11. Ley P. Satisfaction, compliance and communication. Br J Clin Psycho! 1982;21:241-54. 12. Roter DL, Hall JA, Katz NR. Relations between physicians behaviors and analogue patients satisfaction, recall, and impressions. Med Care 1987;25:437-51. 13. Comstock LM, Hooper EM, Goodwin JS. Physician behaviors that correlate with patient satisfaction. J Med Educ 1982;57:105-12. 14. Viniegra L, Montes VI, Gabbai LF. Estudio sobre la reproducibilidad de un método para evaluar la entrevista médico-paciente. Rev Invest Clin 1981;33:405-11. 15. Kushner T. Doctor-patient relationships in general practice: A different model. J Med Ethics 1981;7:128-31. 16. Brody DS. The patient's role in clinical decision making. Ann Intern Med 1980;93:718. 17. Jensen PS. The doctor-patient relationship: Headed for impasse or improvement? Ann Intern Med 1981; 95:769-71. 18. Freidin RB, Goldman L, Cecil RR. Patient-physician concordance in problem identification in the primary care setting. Ann Intern Med 1980;93:490-3. 19. Andrews S, Leavy A, DeChillo N, Frances A. Patient-therapist mismatch: We would rather switch than fight. Hosp Community Psychiatry 1986;37:918-22. 20. Brody DS. Physician recognition of behavioral, psychological, and social aspects of medical care. Arch Intern Med 1980;140:1286-9. 21. Jurisdicción "Gustavo A. Madero". diagnóstico de salud 1989. México, D.F.: Jurisdicción "Gustavo A. Madero", 1990. 22. Blancas TP, Crespo SA, Cruz AJ y col. La entrevista médica. Opiniones divergentes entre medico y paciente. México, D.F.: III Congreso de Investigación en Salud, 1990. 23. Rashid A, Forman W, Jagger C, Mann R. Consultations in general practice: A comparison of patients and doctors satisfaction. Br Med J. 1989;299:1015-6. 24. Wilson P, McNamare JR. How perceptions of a simulated physician-patient interaction influence intended satisfaction and compliance. Soc Sci Med. 1982;16: 1699. 25. Epstein AM, Taylor WC, Seage GR. Effects of patients socioeconomic status and physicians training and practice on patient-doctor communication. Am J Med. 1985;78:101-6. 26. Arnold RM, Forrow L. Rewarding medicine: Good doctors and good behavior. Ann Intern Med 1990;113: 794-8.
